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Viernes, 9 de mayo 2025, 05:00
El Plan Estratégico de Medicina Personalizada de Precisión de Castilla y León (PEMPPCyL) 2024-2030 es el documento estratégico que define la hoja de ruta para implementar un sistema sanitario más eficaz, seguro y sostenible, basado en la atención personalizada a cada paciente.
La medicina multiómica, que combina datos genéticos, moleculares y clínicos, es una de las herramientas clave del plan, al facilitar diagnósticos y tratamientos más precisos y adaptados. El objetivo es impulsar un modelo sanitario en red, coordinado e integrado, que garantice recursos tecnológicos, humanos y económicos adecuados para esta transformación.
Además, el PEMPPCyL pretende anticiparse a los problemas de salud con intervenciones preventivas de alta precisión con el objetivo de contribuir a mejorar los resultados en salud de la población y optimizar los recursos del sistema público. Esta apuesta por la medicina personalizada supone un salto de calidad en la atención sanitaria en Castilla y León.
El Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (CAUSA) desarrolla la terapia con linfocitos CAR-T, una modalidad de inmunoterapia para personas con cánceres hematológicos refractarios a tratamientos previos y sin una alternativa óptima. Este tipo de terapia entró en el Sistema Nacional de Salud Español hace unos años, primero en ensayos clínicos y posteriormente con fármacos ya comercializados. En 2018 se desarrolló el Plan Nacional de Terapias Avanzadas donde se establecieron los criterios para seleccionar los centros y los protocolos de los procedimientos para que estos tratamientos entraran en nuestro sistema sanitario. De los ocho centros iniciales aprobados para el tratamiento de adultos en España, Salamanca, en el marco del SACyL, fue uno de los seleccionados y el resto se encontraban en Madrid, Barcelona, Sevilla y Valencia.
Fermín Sánchez-Guijo, catedrático y jefe del Servicio de Hematología del CAUSA, explica que los linfocitos CAR-T son linfocitos T del propio paciente en los que, mediante ingeniería genética, se introduce un receptor quimérico. Este receptor combina una parte de un anticuerpo monoclonal, que reconoce a la célula tumoral, unido a la parte del receptor de la célula T, que se activa y destruye a esta célula neoplásica.
El proceso es complejo. Primero, se recogen los linfocitos del paciente, que son enviados a un laboratorio especializado donde se les modifica genéticamente, se activan y multiplican. Posteriormente, vuelven al hospital para su infusión. Antes de recibirlos, el paciente debe someterse a una linfodepleción, un tratamiento inmunosupresor que prepara su cuerpo para aceptar las células modificadas. En esta fase inicial hay riesgo de complicaciones como consecuencia del encuentro entre el linfocito y las células tumorales, el grado de inflamación...
El éxito de este programa es fruto de un trabajo colectivo. «El programa clínico lo coordina la doctora Lucía López-Corral, pero implica a muchos servicios: terapia celular y aféresis del servicio de hematología, farmacia, neurología, cuidados intensivos, infecciosas, radiología, medicina nuclear, cardiología… Es un trabajo multidisciplinar», añade.
Desde 2019, fecha en que se trató al primer paciente en Salamanca, unas 250 personas han recibido este tratamiento en el hospital, 64 de ellas solo en 2024. La mitad de los casos se han realizado en el contexto de ensayos clínicos. «Esto supone una ventaja para el sistema público de salud por su altísimo coste», reconoce Sánchez-Guijo.
Por su parte, Lucía López-Corral, jefa de la Unidad Clínica del Servicio de Hematología, subraya que uno de los pilares que les convirtió en centro de referencia fue «tener un programa de trasplante de progenitores hematopoyéticos muy sólido», un requisito imprescindible para ser acreditado. Y añade: «No solo tratamos a pacientes de Castilla y León, sino que también recibimos pacientes derivados de otras comunidades autónomas».
Los candidatos al tratamiento CAR-T suelen ser pacientes que ya han pasado por varias líneas de tratamiento sin éxito. Principalmente son linfomas, mielomas o leucemias agudas linfoblásticas. «Se trata de pacientes con enfermedad activa y en mala situación clínica por lo que la coordinación entre los centros que derivan y el nuestro es esencial para ganar tiempo», explica López-Corral.
En función de la patología, los pacientes candidatos a este tratamiento tienen que cumplir una serie de criterios médicos relacionados con la enfermedad y su estado general, morbilidad, afectación de otros órganos... «Como son diferentes las enfermedades a las que se puede aplicar este tipo de tratamiento de terapia celular, también son distintos los criterios», destaca López Corral.
Una vez considerados aptos, se realiza la aféresis de linfocitos, el procedimiento por el cual de la sangre periférica se obtiene la materia prima para formar ese fármaco, que son los linfocitos del propio paciente. «Ese proceso dura unas tres o cuatro semanas y hay que realizar un seguimiento muy estrecho y coordinado porque el paciente hasta que recibe la medicación va a necesitar tratamientos adicionales de su enfermedad, que sabemos que no son curativos, pero el objetivo es que no empeore. Se denomina tratamiento puente», explica la jefa de la Unidad Clínica del Servicio de Hematología. Resalta además que en función del tratamiento puente que se ha suministrado al paciente, «se necesita un periodo de lavado». Es decir, un periodo de tiempo, que puede oscilar entre unos pocos días a varias semanas, desde que se ha administrado ese tratamiento hasta que los pacientes puedan recibir los linfocitos CAR-T.
Cuando los linfocitos CAR-T ya están en el centro, se aplica la linfodepleción al paciente. Es decir, tres días de quimioterapia de baja intensidad que no busca eliminar la enfermedad tumoral, sino que el paciente no note como extraños esos linfocitos que son suyos pero que se han modificado genéticamente en el laboratorio con el objetivo de que se puedan injertar y expandirse dentro del cuerpo. Esta fase se puede realizar de forma ambulatoria para reducir la estancia hospitalaria del paciente.
«Durante las primeras semanas, el seguimiento debe ser diario y muy estrecho, porque cualquier complicación puede ser grave y rápida», comenta la doctora. Destaca principalmente el síndrome de liberación de citocinas, una reacción de inflamación muy importante que se manifiesta principalmente con fiebre, pero que puede, en los casos más graves, producir disfunción de diferentes órganos, incluso el fallecimiento del paciente. «También se puede producir la neurotoxicidad, una toxicidad grave que afecta al sistema nervioso y que nosotros conocemos como ICANS, además de otros cuadros menos frecuentes como la activación macrofágica», añade.
Uno de los avances más innovadores del centro es su programa de trasplante y terapia celular domiciliaria. Coordinado por Estefanía Pérez y un equipo de enfermería especializado, este sistema permite que algunos pacientes continúen su recuperación en casa tras los primeros días. «Es un beneficio clarísimo no solo por la reducción de complicaciones frecuentes dentro del hospital como las infecciones, sino por la mejora en la calidad de vida », afirma Sánchez-Guijo.
El respaldo logístico y humano son muy importantes. Destaca ASCOL (Asociación Contra la Leucemia y Enfermedades de la Sangre), que proporciona pisos de acogida y apoyo continuo a los pacientes que vienen de otras provincias o comunidades. «Sin ASCOL, no podríamos ofrecer este tipo de hospitalización domiciliaria a pacientes que no son de Salamanca», recalca. Además, su labor se extiende al acompañamiento del cuidador, que debe estar presente las 24 horas durante las semanas de mayor riesgo.
Una de las pacientes tratadas con CAR-T en Salamanca comparte su experiencia: «Yo empecé con un linfoma folicular que derivó en un linfoma difuso de células B grandes. La quimioterapia funcionó, pero a los cinco meses volvió. Me propusieron el tratamiento CAR-T y acepté».
Reconoce que «el proceso es duro. A los 48 años, que te digan que tienes un cáncer de sangre… Y más cuando llevas una vida sana. Pero el CAR-T está funcionando y estoy muy agradecida a los médicos por el tratamiento que he recibido. Me siento cuidada, me ven cada semana. En cuanto hay una pequeña duda, están ahí. Es impresionante».
Comparado con la quimioterapia, su percepción es radicalmente distinta: «Con la quimio, todo el mundo va por el mismo proceso. Con el CAR-T, te tratan de forma mucho más personalizada».
También destaca que «este tratamiento, en Estados Unidos, habría costado muchísimo dinero. Aquí lo ha cubierto la Seguridad Social. No quiero ni imaginar el endeudamiento que tendríamos si viviéramos allí».
Su marido también se muestra profundamente agradecido y pone el acento en la importancia de la familia: «Es la base de todo. Agradecemos al personal, a los médicos, enfermeras, coordinadores… El hospital de Salamanca es una maravilla, te das cuenta de la suerte que tienes de tener un sistema de salud con estas opciones», reconoce.
La terapia CAR-T es, en esencia, medicina personalizada. Cada tratamiento se hace a partir de las propias células del paciente. «No hay nada más personalizado que tus propias células, aunque haya que modificarlas. Es la unión de inmunoterapia, terapia celular y génica», señala Sánchez-Guijo.
Además, se está avanzando hacia una aplicación más temprana en el curso de la enfermedad. «Cuando el tratamiento se administra antes, con linfocitos que no están tan dañados por quimioterapias previas, la eficacia es aún mayor», añade. También se exploran nuevas indicaciones, como enfermedades autoinmunes o incluso tumores sólidos.
El receptor quimérico que se inserta en los linfocitos CAR-T combina la capacidad de reconocimiento del anticuerpo con la potencia destructiva del linfocito T. «Es una quimera súper eficaz. Junta lo mejor del sistema inmune», apunta.
Uno de los avances más importantes desde 2019 ha sido la mejora en los tiempos de respuesta y la coordinación administrativa. Gracias al trabajo del comité de expertos del Ministerio de Sanidad —en el que participan tres representantes del del Servicio de Hematología del CAUSA— y al compromiso de los equipos clínicos, hoy es posible que un paciente desde cualquier punto de España reciba tratamiento en Salamanca tras una valoración previa. Además, el Hospital de Salamanca es el único centro acreditado para CAR-T en Castilla y León.
El crecimiento del programa es constante. Si en 2023 se trataron 41 pacientes, en 2024 ya han sido 64, y las perspectivas para 2025 son aún más ambiciosas. «Cada vez más personas se benefician de este tratamiento. No solo en Salamanca, en toda España y en el mundo entero», concluye López Corral.
El Plan Integral de enfermedades raras PiERCyL, reconocido con varios premios nacionales y que incluye tanto el abordaje de EE.RR del adulto, como la Unidad de Referencia de EE.RR. pediátricas DiERCyL (ubicada en Salamanca), se enmarca dentro de la Estrategia Regional de Medicina Personalizada de Precisión. Uno de los pilares de esta red es el Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (CAUSA), designado como Nodo Asistencial de Referencia (NAR) para adultos del área de salud de Salamanca, Ávila y Zamora, «ya que ha supuesto un avance estratégico en la atención sanitaria de estas patologías en nuestra área de salud», señala su coordinadora, María Luisa Pérez.
El Nodo del CAUSA se integra en una red regional junto a otros hospitales de referencia y vertebra la atención mediante Equipos Multidisciplinares de Referencia (EMR) que agrupan a distintas especialidades y cuenta con representantes de todos los servicios del Complejo.
Hay que destacar además, que desde 2022, la Unidad de Diagnóstico de Enfermedades Raras de Salamanca cuenta con un secuenciador masivo de genoma completo que proporciona información sobre varios millones de variantes por pacientes, lo que aumenta en gran medida la posibilidad diagnóstica.
El Nodo Asistencial de Referencia (NAR), coordinado por el Servicio de Medicina Interna, fomenta la colaboración activa con otros servicios clave como Pediatría, Ginecología y Laboratorio de Genética para asegurar un abordaje integral y personalizado para cada familia desde las primeras etapas de la vida. Además, permite por primera vez centralizar la atención, el diagnóstico y el seguimiento de pacientes adultos con enfermedades raras.
«El desarrollo de una consulta específica para adultos ha sido un paso decisivo», explica la doctora Pérez. «No solo mejora el tiempo de diagnóstico, sino que permite un seguimiento personalizado, implicando a profesionales de distintas áreas y ofreciendo apoyo también a los familiares». También se ha creado una estructura accesible, con enfermera gestora de casos y asesora genética que acompañan a los pacientes y sus familias en todo el proceso.
Desde su creación, se han atendido 513 pacientes, tanto casos índices, como estudio de familiares. Se han centralizado pacientes con diagnósticos previos y realizados nuevos diagnóstico. La cifra asciende a 194 tipos de enfermedades diferentes, incluso 10 casos de enfermedades Ultrarraras (menos de 1 caso por 50000 hab), lo que demuestra el alcance y la eficacia de la estrategia implementada.
DiERCyL
Desde Salamanca se coordina la atención pediátrica a través de la Unidad DiERCyL, dirigida por el doctor Pablo Prieto. En funcionamiento desde 2018, ha atendido a miles de familias en toda la comunidad. Su gran reto hasta ahora era el paso a la edad adulta de los pacientes, sin una estructura asistencial clara a la que derivarlos. «Con la creación del NAR para adultos en Salamanca, Ávila y Zamora, esto ha cambiado radicalmente. Hoy contamos con un equipo de referencia, infraestructura adaptada y un proceso de transición pediátrica que garantiza continuidad y seguridad», subraya Prieto.
Ese proceso de transición incluye una enfermera específica que acompaña a las familias en el cambio de etapa, y un trabajo conjunto entre pediatría y adultos que asegura un paso coordinado. «No solo es clave para la tranquilidad de las familias, también permite adaptar tratamientos, diseñar seguimientos personalizados y anticiparnos a posibles complicaciones o riesgos, por ejemplo, en futuros embarazos», apunta el director de la Unidad y añade que la figura de la asesora genética está siendo clave para aprovechar al máximo la información que ofrecen los estudios genéticos.
Un buen ejemplo es la experiencia de familias como la de Hugo Marcos Morales, un adolescente con mucopolisacaridosis tipo A, una enfermedad severa y progresiva que no afecta al cerebro. Su padre, José Miguel, recuerda la odisea que vivieron por distintos médicos y ciudades hasta llegar a DiERCyL: «Llevamos cinco años con el tratamiento, y solo tenemos buenas palabras para los especialistas que tratan a Hugo, son como de la familia», reconoce. Ahora Hugo recibe tratamiento semanal y está en plena transición a adultos. «Al principio tenía miedo, pero hoy lo lleva mejor».
Desde su puesta en marcha, DiERCyL ha valorado ya a cerca de 7.500 personas pertenecientes a más de 4.500 familias de toda Castilla y León. En este tiempo, ha logrado diagnosticar un gran número de enfermedades raras y, lo que es aún más destacable, más de 500 enfermedades ultrarraras.
Tecnología y conocimiento
Pablo Prieto considera que, gracias a esa combinación de tecnología y conocimiento, «hemos conseguido diagnosticar enfermedades que hace unos años eran prácticamente imposibles de identificar. Hemos encontrado casos únicos en el mundo, descrito nuevas variantes genéticas en enfermedades ya conocidas, e incluso descubierto alteraciones en zonas del genoma donde antes no se sabía que podían existir enfermedades. La genética es la llave que nos está consiguiendo abrir la puerta de entrada a una medicina verdaderamente personalizada», concluye.
La oncología de precisión es ya una realidad que se ha integrado en el Plan de Medicina de Precisión de la Junta. Desde diciembre de 2022, el Hospital de Salamanca cuenta con un Comité Molecular de Tumores que analiza e interpreta la información genética y molecular de los tumores, lo que permite adaptar los tratamientos de forma personalizada. Este comité, que tiene unidades satélite asociadas en los hospitales de Zamora y Ávila, está formado por un equipo multidisciplinar de oncólogos, médicos, anatomopatólogos, farmacéuticos, biólogos moleculares y genetistas.
Emilio Fonseca, jefe del Servicio de Oncología del Hospital de Salamanca, explica que «es imprescindible conocer las alteraciones moleculares para dirigir el tratamiento hacia ellas, porque los abordajes son diferentes, los pronósticos también, y eso condiciona totalmente la elección terapéutica». Fonseca señala que gracias a esta tecnología se pueden emplear terapias dirigidas o inmunoterapia solo en aquellos pacientes que realmente se van a beneficiar, lo que también permite evitar efectos secundarios innecesarios.
La medicina de precisión también permite secuenciar un determinado número de genes y en concreto para ciertas patologías . «En muchos casos, cuando el tumor progresa, podemos recurrir a fármacos aprobados para alteraciones moleculares específicas, independientemente del órgano en el que se haya originado el cáncer», añade Fonseca. Esto ha cambiado el tratamiento oncológico, ya que antes se basaba principalmente en el tipo de tumor y ahora en sus características moleculares.
Castilla y León, pionera
De este modo, Castilla y León se ha convertido en un referente en programas de Consejo Genético y gracias al plan de medicina personalizada se refuerza esta parte.
El jefe del servicio de Oncología del Hospital de Salamanca señala además que el pronóstico del cáncer de pulmón ha variado significativamente desde que se emplean este tipo de tratamientos. «El pronóstico ha mejorado y presenta mayores tasas de supervivencia y mejores posibilidades de curación, pero siempre para los pacientes que cumplen con las características moleculares necesarias para beneficiarse del tratamiento», subraya Fonseca y destaca que existen otro tipo de tumores que durante el transcurso del tratamiento también se pueden beneficiar de la medicina de precisión «porque una vez acabados los tratamientos convencionales siempre tenemos esa herramienta que nos permite ampliar la gama de tratamientos que tenemos para los pacientes», añade.
Por su parte, Rebeca Lozano, oncóloga del Hospital de Salamanca, asegura que la oncología ya no se concibe sin la medicina de precisión. «Forma parte de nuestro día a día. La aplicamos prácticamente en todos los tipos de tumores, aunque en algunos sea más necesaria que en otros». Como ejemplo, cita la plataforma ProSigna en Salamanca, que permite analizar una serie de 50 genes en pacientes con cáncer de mama precoz. Esta herramienta ayuda a decidir si una paciente necesita un tratamiento de quimioterapia o si tiene un mejor pronóstico y puede evitarla.
«A día de hoy, no concebimos en determinados casos de cáncer de mama no tratar a las pacientes si no tenemos los datos de esta plataforma porque nos da mucha información», apunta Lozano. Añade que en cáncer de pulmón no se inicia ningún tratamiento sin un análisis molecular previo. «Hoy no hablamos de cáncer de pulmón como una sola enfermedad, sino de múltiples tipos según sus mutaciones. Eso nos permite ser más certeros, afinar la flecha, para ser un poco más precisos».
Lozano destaca además la rapidez del diagnóstico molecular de este modelo. Antes, las alteraciones se analizaban una por una, mientras que ahora se realiza una secuenciación completa mediante paneles que incluyen muchos genes. Esto proporciona una visión global del tumor en menos tiempo.
Emilio Fonseca también remarca la importancia del nuevo secuenciador que pertenece al servicio de Anatomía Patológica. Esta herramienta permite analizar de manera detallada y rápida el ADN o ARN del tumor de cada paciente, facilitando la identificación de mutaciones y alteraciones genómicas específicas y por lo tanto ofrecer información muy valiosa a la hora de elegir el mejor tratamiento al paciente. Sin embargo, considera fundamental «no solamente tener la máquina sino también el personal adecuado (biólogos, oncólogos, informáticos...), tiempo y recursos que permitan traducir los resultados en beneficios reales para los pacientes».
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